Erstfragebogen-T01

Ersteinschätzung – Telefonat – VideoCall – Zoom

Es ist hilfreich, wenn du möglichst viele Fragen beantwortest, denn so habe ich die Möglichkeit dir Lösungswege aufzuzeigen, die zu dir passen könnten.
Aber du kannst auch – ohne ein schlechtes Gewissen – die eine oder andere Frage unbeantwortet lassen.

Teil 1:

Allgemeine Informationen

Um dir im zweiten Beratungsgespräch bestmöglich weiterzuhelfen, ist es wichtig, dass ich ein besseres Bild von deiner aktuellen Situation bekomme. Nimm dir bitte etwas Zeit, die folgenden Fragen so gut wie möglich zu beantworten. Je mehr ich von dir erfahre, desto gezielter können wir gemeinsam Lösungen finden.

Gerne unterstütze ich dich auf deinem Weg zum eigenen Ich-Gefühl.

Den Link (Zoom-Call) bekommst du per Mail – nimm dir ca. 40 bis 60 Minuten Zeit.

Dein Vorname:

Anonymisiert: Deshalb die letzten 4 Zahlen deiner Smartphone-Nummer – falls kein Smartphone – Festnetznummer

Wie alt bist du?

Frage 1.1: Wie alt fühlst du dich?

Frage 1.2: Lebst du in einer Beziehung? (Ehe, Partnerschaft…)

Nein

Frage 1.2a: Wie kommst du in der Partnerschaft klar?

Frage 1.3: Hast du Kinder?

Nein

Frage 1.3a: Wie kommst du mit deinen Kinder klar?

Frage 1.4: Bist du berufstätig?

Nein

Selbstständig

Frage 1.4a: Was machst du beruflich – und ungefähr wie viele Jahre?

Frage 1.4b: Magst du deinen Beruf, deine Arbeit? Welche Bewertung würdest du geben? (Nutze Zahlen zwischen 0 und 10. 0=Super bis 10=heftig nein)

Frage 1.5: Gab es bei deinen Eltern, Adoptiv-, oder Pflegeeltern psychische Probleme, Alkohol oder emotionale oder körperliche Gewalt?

Wenn ja, kannst du gerne etwas schreiben:Wenn ja, kannst du gerne etwas schreiben:

Nein

Ich weiß es nicht

Teil 2:

Aktuelle Situation und Herausforderungen

Frage 2.1: Was sind aktuell deine größten Herausforderungen oder Probleme, die dich bewegen?

Frage 2.2: Wie stark beeinträchtigen diese Herausforderungen deinen Alltag? (0=gar nicht bis 10=extrem)

Frage 2.3: Welche Bereiche deines Lebens sind am meisten betroffen? (Mehrfachauswahl möglich)

Frage 2.4: Was ist dir im Leben am wichtigsten?

Teil 3:

Allgemeine Fragen zur physischen Gesundheit

Frage 3.1: Hast du körperliche Beschwerden, die dich regelmäßig belasten?

Nein

Frage 3.1a: Bitte die stärksten Beschwerden benennen, mit ungefährer Dauer in Jahre (J) bzw. Monate (M) und danach die Belastung (B1-B10 – wobei 10 extrem belastend bedeutet…)

Frage 3.2: Wie würdest du deine Ihre allgemeine körperliche Gesundheit bewerten?

Frage 3.3: Wurden psychosomatische Störungen diagnostiziert?

Wenn ja, welche:Wenn ja, welche:

Nein

Teil 4:

Psychische Gesundheit

Frage 4.1: Fühlst du dich oft traurig oder niedergeschlagen? (0=nie bis 10=immer)

Frage 4.2: Erlebst du oft Angst oder Sorgen, die du nicht kontrollieren kannst? (0=nie bis 10=immer)

Frage 4.3: Hast du Schwierigkeiten, Freude an Aktivitäten zu finden, die dir früher Spaß gemacht haben?

Nein

Frage 4.4: Hast du in den letzten Wochen Suizidgedanken gehabt?

Nein

Teil 5:

Emotionale Verarbeitung

Frage 5.1: Wie leicht fällt es dir, deine Gefühle auszudrücken (0=leicht bis 10=extrem schwer)

Frage 5.2: Hast du das Gefühl, das unbewusste Gefühle, Prägungsmuster dein Verhalten beeinflußt?

Nein

Frage 5.3: Bist ein ein Mensch, der sich leicht ablenken lässt? (Thema besonders wahrnehmungsfreudig und voller Gedanken)

Nein

Frage 5.4: Hast du starke Selbstzweifel oder perfektionistische Züge?

Nein

Frage 5.5: Hast du bereits mit unbewussten Emotionen, Gefühlen und der Intuition gearbeitet?

Wenn ja, welche:Wenn ja, welche:

Nein

Teil 6:

Lebensfreude, Lebensqualität,

Stress und soziales Umfeld

Frage 6.1: Wie zufrieden bist du insgesamt mit deinem Leben (0 = sehr zufrieden, 10 = sehr unzufrieden)

Frage 6.2: Fühlst du dich häufig gestresst? (0 nie, 10 = immer)

Frage 6.3: Welche Strategien, Methoden zur Stressbewältigung nutzt du zur Zeit?

Frage 6.4: Wie effektiv sind diese Strategien/Methoden? (0 = sehr effektiv, 10 = wenig effektiv)

Frage 6.5: Wie zufrieden bist du mit deinen sozialen Beziehungen (0 = sehr zufrieden, 10 = sehr unzufrieden)

Frage 6.6: Hast du ein unterstützendes soziales Netzwerk?

Nein

Teil 7:

Bisherige Versuche der Problemlösung

Frage 7.1: Hast du bereits versucht, deine aktuellen Probleme selbst zu lösen? (also durch Selbsthilfe-Methoden)?

Nein

Frage 7.1a: Welche Methoden hast du bereits ausprobiert?

Frage 7.2: Hast du bereits Psychotherapie oder Coaching in Anspruch genommen?

Nein

Frage 7.2a: Welche Art und welche Erfahrungen hast du gemacht?

Frage 7.3: Welche anderen Unterstützungsangebote hast du genutzt, welche Erfahrungen hast du gemacht? (Medikamente, Selbsthilfegruppen etc.)che Erfahrungen hast du gemacht?

Teil 8:

Deine Ziele und Veränderungswünsche

Frage 8.1: Was möchtest du unbedingt in deinem Leben verändern?

Frage 8.2: Welche Ziele möchtest du in den nächsten ca. 6 Monaten erreichen?

Frage 8.3: Wie wichtig ist es dir deine Ziele und Wünsche zu erreichen?

Frage 8.4: Bist ein ein Mensch, der sich leicht ablenken lässt? (Thema besonders wahrnehmungsfreudig und voller Gedanken)

Frage 8.5: Gibt es noch etwas, dass du mir mitteilen möchtest, um dich besser unterstützen zu können?

Frage 8.5: Wie hast du von dieser Möglichkeit der Problemlösung erfahren? (Youtube, Empfehlung, google-Suche…)

Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens.

Deine Antworten helfen mir, mich optimal auf unser Gespräch vorzubereiten um dich bestmöglich zu beraten.

Ich freue mich auf unser Gespräch – nimm dir ca. 40 bis 60 Minuten Zeit!

Den Zoom-Link bekommst du rechtzeitig per Mail zugeschickt.

Herbert Schraps
Kontaktdaten für Messenger SMS, Telegramm und Signal: +49 175 18 999 15
Threema-App nur über ID: C4NXZAWX

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Ersteinschätzung – Telefonat – VideoCall – Zoom

Teil 1:

Allgemeine Informationen

Teil 2:

Aktuelle Situation und Herausforderungen

Teil 3:

Allgemeine Fragen zur physischen Gesundheit

Teil 4:

Psychische Gesundheit

Teil 5:

Emotionale Verarbeitung

Teil 6:

Lebensfreude, Lebensqualität,

Stress und soziales Umfeld

Teil 7:

Bisherige Versuche der Problemlösung

Teil 8:

Deine Ziele und Veränderungswünsche